Adipositas

Der lateinische Begriff Adipositas bedeutet starkes oder krankhaftes Übergewicht, oft wird er auch als „Fettleibigkeit“ oder „Fettsucht“ übersetzt. Ein grobes Maß dafür ist der Body-Mass-Index. Dafür gibt es sogenannte BMI-Rechner.

Gemäß der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird von einer Adipositas gesprochen, wenn Menschen einen sogenannten Körpermassenindex oder Body-Mass-Index (BMI) über 30 kg/m² haben. Der BMI ist allerdings nur ein grober Richtwert.

Der BMI berechnet sich, in dem man das Körpergewicht in Kilogramm durch die Körpergröße in Meter im Quadrat teilt. Der BMI ermöglicht eine Einteilung in Adipositasgrade. Einen BMI-Rechner bietet z. B. die Deutsche Adipositas-Gesellschaft.

Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen anhand des BMI (nach WHO, 2000): 

Entscheidend für das Risiko für die Folgeerkrankungen einer Adipositas ist die Fettverteilung am Körper. Das Erkrankungsrisiko ist größer bei einer bauchbetonten Adipositas (der sogenannte Apfeltyp). Fettpolster an Gesäß und Beinen sind weniger schädlich (Birnentyp). Deshalb messen Ärzte auch den Bauch- oder Taillenumfang ungefähr in der Mitte zwischen dem unteren Rippenbogen und der Oberkante des Hüftknochens. Ein erhöhter Bauchumfang, bei Frauen von über 80 cm, bei Männern von über 94 cm, gilt als Risikofaktor für das Auftreten von Krankheiten, wie koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und Typ-2-Diabetes. Bei über 88 cm bei Frauen und 102 cm bei Männern besteht ein deutlich erhöhtes Risiko. Weitere Untersuchungen können dann Klarheit schaffen, ob z. B. der Stoffwechsel beeinträchtigt ist.

Fachleute messen außerdem das Verhältnis von Bauch- zu Hüftumfang (waist-to-hip-ratio). Um dies zu berechnen wird der Bauchumfang durch den Hüftumfang geteilt. Bei Frauen sollte der Wert möglichst 0,85 und bei Männern 1,0 nicht übersteigen. Vor allem das Verhältnis von Bauchumfang (in cm) und Körpergröße (in cm) (waist-to-height-ratio) gibt Aufschluss, ob ein erhöhtes Erkrankungsrisiko vorliegt. Für Menschen unter 40 Jahre ist ein Wert über 0,5 kritisch. Im Alter von 40 bis 50 liegt die Grenze zwischen 0,5 und 0,6, bei über Fünfzigjährigen bei 0,6. Ein erhöhter Wert allein erlaubt aber noch keine Krankheitsdiagnose - es sollten möglichst weitere Untersuchungen z. B. der Blutwerte und des Blutdrucks folgen.

Übergewicht oder ein erhöhter BMI allein müssen noch nicht problematisch sein. Gerade Menschen mit viel Muskelmasse oder einer Fettverteilung vor allem an Po und Oberschenkeln sind häufig wenig gefährdet. Die Wahrscheinlichkeit für eine Folgeerkrankung wie Diabetes, Arterienverkalkung, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen oder Fettleber steigt bei gleichzeitiger Zunahme des BMI und des Taillenumfangs. Von einem krankhaften Übergewicht kann man also vor allem dann ausgehen, wenn sowohl der BMI als auch das Taillen-Hüfte-Verhältnis (waist-to-hip-ratio, WHR) über die Grenzwerte steigen. Wenn außerdem die genannten Folgeerkrankungen teilweise oder vollumfänglich vorliegen, wird eine ärztliche Behandlung dringend empfohlen.

Bei der Adipositas (Fettleibigkeit, Fettsucht) handelt es sich um eine Ernährungs- und Stoffwechselerkrankung, die mit starkem Übergewicht einhergeht. Dies ist gesundheitsschädigend und zieht viele andere körperliche Krankheiten sowie psychische Probleme und in der Folge möglicherweise auch eine soziale Isolation nach sich.

Wie entsteht Adipositas?
Oft glauben die Menschen, dass das krankhafte Übergewicht vieler Menschen das Ergebnis mangelnder Disziplin ist. Heute wissen wir, dass Adipositas durch ein in seiner Gänze noch nicht ganz verstandenes Zusammenspiel von

• Umweltfaktoren
• verhaltensbezogenen Faktoren und
• genetisch-biologischen Grundlagen entsteht.

Ursachen sind meist folgende Faktoren:
• "Moderner" Lebensstil: falsch ausgewählte und zu reichliche Ernährung in Verbindung mit Bewegungsmangel
• Familiäre Veranlagung, erbliche Faktoren
• Stress
• Essstörungen, oft psychisch bedingt
   o Binge-Eating Störung (Zwangs-Esser)
   o Bulimie (Ess-Brech-Sucht)
   o Night-Eating-Syndrome (Nächtliches Essen)
   o Sweet-Eater (Süss-Esser)
• Stoffwechselerkrankungen (z.B. Unterfunktion der Schilddrüse)
• Medikamente

Das krankhafte Übergewicht ist selten allein das Ergebnis einer einzelnen Ursache. Meist entsteht eine Adipositas über viele Jahre hinweg durch ein falsches Ess- und Bewegungsverhalten. Adipöse Menschen nehmen regelmäßig zu viel und zu kalorienreiche Nahrung zu sich. Sie essen dabei mehr als sie durch Bewegung verbrennen. Der Körper lagert dann die überschüssige Energie in Form von Fett ein. Nicht selten besteht zudem eine erbliche Veranlagung zur Fettsucht („Bei uns in der Familie sind alle dick!“).

Adipositas- ein weltweites Problem
Die Adipositas hat nichts mit einem Schönheitsideal zu tun. Schwerwiegende Begleiterkrankungen und eine deutlich verminderte Lebenserwartung machen die Adipositas zu einer ernsthaften Erkrankung. Viele adipöse Patienten leiden an chronischen Erkrankungen wie Typ 2-Diabetes, Bluthochdruck und koronaren Herzkrankheiten. Die Weltgesundheitsbehörde spricht bereits von einer "Adipositas-Epidemie".

• 62% der erwachsenen Männer in Deutschland sind übergewichtig (BMI >= 25) und 18 Prozent sind adipös (BMI >= 30)
• 43 % der erwachsenen Frauen in Deutschland sind übergewichtig (BMI >= 25) und 15% der sind adipös (BMI >= 30)

_{(Quelle: https://de.statista.com/themen/1468/uebergewicht-und-adipositas/)}

Sie haben Adipositas und möchten etwas daran ändern?
Drei Dinge müssen Sie nun im Blick haben: 

- Das Behandlungsziel muss für Sie erreichbar sein und darf nicht zu hoch angesetzt werden.

- Das Behandlungsziel muss Ihren individuellen Voraussetzungen
(Gewicht, Begleiterkrankungen, etc.) entsprechend gewählt werden.

- Adipositas ist eine chronische Erkrankung.
Das heißt, auf die Gewichtsabnahme folgt eine lebenslange Phase der Gewichtserhaltung und Gewichtskontrolle.

Folgende Therapieziele wollen wir in jedem Fall mit Ihnen umsetzen:
• Langfristige Senkung und Halten eines vernünftigen Körpergewichts
• Senkung von Risikofaktoren und durch Adipositas verursachten Erkrankungen
• Verhaltensanpassung (Ernährung, Bewegung, Stressverarbeitung)
• Arbeitsfähigkeit und Vermeiden vorzeitiger Berentung
• Verbesserte Lebensqualität

Hauptziel der Adipositas-Medizin ist immer die Gewichtsreduktion.
Je nach BMI können folgende Ziele vorgegeben werden:

Übergewicht
• BMI zwischen 25 und 30 und keine Begleiterkrankungen, eine weitere Gewichtszunahme sollte verhindert werden.

• BMI zwischen 25 und 30 und Begleiterkrankungen, die mit dem Übergewicht in Verbindung stehen, dauerhafte Gewichtsreduktion um 5-10 % sollte angestrebt werden.

Adipositas
• Adipositas Grad I mit BMI 30 - 34,9  dauerhafte Gewichtsreduktion um 5-10%
• Adipositas Grad II mit BMI 35 - 39,9  Gewichtsreduktion von mehr als 10%.

Bei krankhafter Adipositas, also
o einem BMI über 40 oder
o einem BMI über 35 mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen: chirurgische Verfahren in Betracht ziehen.
 

Ein altes englisches Gedicht von William Ernest Henley bringt es auf den Punkt:

„Ich bin der Meister meines Los’.
Ich bin der Käpt’n meiner Seel.“

Sie können Ihr Leben verändern indem Sie Verantwortung für Ihren Körper übernehmen und aktiv mitmachen. Ohne ein Mindestmaß an Eigenmotivation werden wir Ihnen nicht helfen können. Sie haben es in der Hand, dass die Vorstellung in unserer Sprechstunde der erste Tag eines neuen Lebens ist.

Behandlung
Die Therapie der Adipositas ist eine komplexe und die Behandlungsmöglichkeiten vielfältig, aber auch unübersichtlich. Die Ausgangslage (bereits erfolgte Behandlungsversuche) spielt dabei keine Rolle.

Basisprogramm
Startpunkt einer jeden Adipositasbehandlung ist eine sogenannte multimodale Therapie. Dabei handelt es sich um eine Kombination verschiedener Bereiche.
• Ernährungstherapie
• Bewegungstherapie
• Verhaltenstherapie

Kostenübernahmeverfahren der Krankenkassen- Muss das sein?
Vor einem adipositaschirurgischen Eingriff ist es erforderlich ein Kostenübernahmeverfahren der Krankenkassen zu durchlaufen. Erst nach Prüfung der durchgeführten Maßnahmen erteilt die Krankenkasse die Kostenübernahme. Das Adipositaszentrum Lichtenfels unterstützt Sie bei diesem Verfahren. Jeder Patient, der sich bei uns vorstellt, erhält eine Informationsmappe mit allen wichtigen Hinweisen um dieses Antragsverfahren erfolgreich zu bestehen.

Operation
Bei krankhafter Adipositas ist eine Therapie zur Verminderung der gesundheitlichen Risiken unbedingt notwendig. Leider gelingt es vielen Patienten nicht, nur mit einer Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie das Gewicht dauerhaft zu reduzieren. Kommt Ihnen das bekannt vor? Haben Sie z.B. ein betreutes Diätprogramm mit regelmäßigen Gruppentreffen durchgeführt, aber kurz danach wieder dank des Jojo-Effekts wieder an Gewicht zugenommen, vielleicht mehr als sie vorher abgenommen haben? Sind bei Ihnen auch andere Maßnahmen ernsthaft unternommener Versuche einer Gewichtsreduktion wiederholt gescheitert? Wenn ja, dann bleibt als letzte Möglichkeit die Operation. Aber auch die Adipositaschirurgie bedeutet hinterher eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten und eine intensive Zusammenarbeit mit Ihren Ärzten.

Wir bieten in unserem REGIOMED Adipositaszentrum in Lichtenfels ein Spektrum verschiedener operativer Verfahren an, die alle minimal-invasiv durchgeführt werden. Dieses laparoskopische (Schlüssellochtechnik) Operieren ermöglicht die Eingriffe maximal schonend durchzuführen. Das konkrete Operationsverfahren wird individuell festgelegt. Folgende Faktoren werden dabei berücksichtigt:
• die Höhe des Übergewichtes
• der individuelle Gesundheitszustand
• die Begleiterkrankungen
• Ihr Verhalten im Alltag
• Ihre Motivation.

Operationsrisiken
Wir möchten Sie ausdrücklich darauf hinweisen, dass jede Art von Operation mit Risiken verbunden ist und Komplikationen auftreten können. Adipöse Patienten erleiden häufiger als normalgewichtige Menschen eine
• Wundheilungsstörung
• Thrombose (Gerinnsel in den Beinvenen) mit möglicher nachfolgender Lungenembolie (Gerrinnsel in der Lunge)
• Herzinfarkt
• Entzündungen im Bauchraum

Selbstverständlich werden Sie vor der Operation von Ihrem Operateur über alle relevanten Risiken, die mit der Operation verbunden sind, ausführlich aufgeklärt.

Methoden und Techniken 
Wir bieten unterschiedliche Operationsverfahren und Varianten dieser Verfahren an. Alle Verfahren wirken mehr oder weniger nach den folgenden zwei Hauptprinzipien:
Prinzip der Restriktion: Der Begriff Restriktion bedeutet auf Deutsch „Einschränkung“ Er besagt hier, dass nach einer Operation nicht mehr viel in den Magen hineinpasst und somit ein rasches Sattheitsgefühl entsteht. Dadurch nimmt man insgesamt weniger Kalorien zu sich, was zu einen Gewichtsverlust führt. Operationsverfahren, die nach diesem Prinzip wirken sind das
• Magenband (heutzutage weitestgehend verlassen)
• der Schlauchmagen
• der Magenballon, (Erzielen eines anfänglichen Gewichtsverlust bei ausgeprägter Adipositas; BMI über 70kg/m²)
• Prinzip der Malabsorption: Der Begriff „Malabsorption“ bedeutet, dass Nährstoffe nicht mehr vollständig in den Körper aufgenommen werden können. Durch Umleiten des Darmes und Schaffen neuer Darmverbindungen werden Umgehungen im Bauchraum geschaffen, die zu einer nur unvollständigen Verdauung, vor allem von Fetten, führt. Je nach Verfahren sind die Auswirkungen dieser „Verdauungsstörung“ mehr oder weniger stark ausgeprägt.
Einige Standardverfahren, die wir in Lichtenfels anbieten, kombinieren Restriktion und Ma-labsorption. Hierzu zählen der:
• Magenbypass (Roux-En-Y- Gastric Bypass). Dieser Eingriff galt sehr lange als „Goldstandard“ in der bariatrischen Therapie. Der Eingriff ist weiterhin weltweit eines der am häufigsten verwendeten Verfahren, um einen operativen Gewichtsverlust dauerhaft zu erzielen.
• Der Omega oder “Mini“-Bypass” (Nur eine Darmnaht erforderlich)
 

Die Deutsche S3-Leitlinie zur Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen sieht ausdrücklich vor, dass Kinderwunsch bei adipösen Frauen eine Indikation für einen bariatrischen Eingriff darstellt. Nun belegt eine bevölkerungsbasierte Fall-Kontroll-Studie, dass eine solche Operation nicht nur die Chancen für den Eintritt einer Schwangerschaft erhöht. Denn auch die Kinder profitieren: Bei Frauen, die einen Roux-en-Y-Magenbypass erhielten, sinkt bei einer späteren Schwangerschaft das Risiko für große Fehlbildungen des Kindes – dies im Vergleich zu den Kindern von adipösen Schwangeren ohne solchen Eingriff.

Zusammengefasst heißt dies, dass stark übergewichtige Frauen, die sich erfolgreich einem Adipositaschirurgischen Eingriff unterziehen, leichter schwanger werden und ihre Kinder zudem seltener an Missbildungen leiden.

_{(Quelle: Neovius M, Pasternak B, Näslund I, et al.: Association of Maternal Gastric Bypass Surgery With Offspring Birth Defects. JAMA. 2019; 322 (15): 1515–7)}

US-Kinderärzte empfehlen Adipositas-Chirurgie für Kinder und Jugendliche

Die Zahl der Kinder und Jugendlichen mit einer schweren Adipositas hat sich in den USA im letzten Jahrzehnt verdoppelt. In Deutschland sind 25 % der Kinder übergewichtig und 5 % sind adipös (Quelle: www.worldobesity.org). Nach aktuellen Zahlen der National Health and Nutrition Examination Survey haben in den USA 9,7 % der 12- bis 15-Jährigen und 14 % der 16- bis 19-Jährigen einen Body-Mass-Index (BMI) von über 35 oder sie liegen mit dem Gewicht mindestens 120 % über der 95. Perzentile ihrer Altersgruppe.

Die Amerikanische Akademie der Kinderärzte (AAP) spricht von einer „Epidemie innerhalb einer Epidemie“ der Fettleibigkeit in den USA, von der etwa 4,5 Millionen Kinder und Jugendliche betroffen sind. Die schwere Adipositas hat die gleichen Folgen wie im Erwachsenenalter, nämlich Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, obstruktive Schlafapnoe, polyzystisches Ovarialsyndrom, Typ-2-Diabetes, Fettlebererkrankungen, Knochen- und Gelenkfunktionsstörungen, Depressionen, soziale Isolation und eine verschlechterte Lebensqualität.

Alle Erfahrungen zeigen, dass es Betroffenen mit Diäten und Verhaltenstherapien nicht gelingt, das Gewicht zu normalisieren. Mehr noch: Kinder mit den höchsten BMI-Werten (zum Beispiel 50 oder höher) erreichen auch mit chirurgischen Eingriffen seltener den Zustand der Nicht-Fettleibigkeit (zum Beispiel BMI 30).

Eine rechtzeitige Operation erzielt laut AAP bei Kindern und Jugendlichen eine durchschnittliche Gewichtsreduktion von etwa 27 % nach 3 Jahren, in denen sich die meisten von Komorbiditäten wie Typ-2-Diabetes mellitus (95 %), Bluthochdruck (74 %) und Fettstoffwechselstörungen (66 %) erholen würden. Chirurgische Komplikationen seien selten, schreibt die AAP, wobei die Mehrzahl in den Studien als geringfügig (15 %) eingestuft würden und in der frühen postoperativen Phase auftreten würden, etwa eine postoperative Übelkeit.

_{(Quelle: Pediatric Metabolic and Bariatric Surgery: Evidence, Barriers, and Best Practices
Sarah C. Armstrong, Christopher F. Bolling, Marc P. Michalsky, Kirk W. Reichard and SECTION ON OBESITY, SECTION ON SURGERY, Pediatrics December 2019, 144 (6))}

Das Adipositas-Zentrum in Lichtenfels arbeitet bei diesem Thema eng mit der Kinderklinik im Klinikum Coburg und der dortigen Kinderpsychologin zusammen.

Für die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen und Diabetes mellitus Typ 2 sind Übergewicht und Adipositas etablierte Risikofaktoren. Recht neu ist jedoch die Erkenntnis, dass diese Faktoren auch für die Onkologie bedeutend sind. So konnten zahlreiche epidemiologische Studien in den letzten Jahren nachweisen, dass Übergewicht und Adipositas signifikant mit einem erhöhten Auftreten von bestimmten bösartigen Erkrankungen vergesellschaftet sind.

Vor allem betrifft dies Krebserkrankungen des oberen und unteren Magen-Darm-Trakts, der Leber, der Nieren, der weiblichen Geschlechtsorgane und in geringerem Ausmaß auch der Schilddrüse sowie Blutkrebserkrankungen, wie eine aktuelle große Studie aus Großbritannien zeigen konnte (angegeben sind die Hazard Ratio (Wahrscheinlichkeit, dass ein bestimmtes Ereignis innerhalb eines definierten Zeitraums eintritt im Vergleich zu normalgewichtigen Menschen) und 95 Prozent Konfidenzintervall (Präzision) 5 kg/m2 BMI-Anstieg):

• Gebärmutter-Krebs 1,62 (1,56–1,69)
• Gallenblasen-Krebs 1,31 (1,12–1,52)
• Nierenzell-Krebs 1,25 (1,17–1,33)
• Leber-Krebs 1,19 (1,12–1,27)
• Dickdarm-Krebs 1,10 (1,07–1,13)
• Gebärmutterhals-Krebs 1,10 (1,03–1,17)
• Schilddrüsen-Krebs 1,09 (1,00–1,19>)
• Eierstock-Krebs 1,09 (1,04–1,14)
• Brustkrebs (n. Wechseljahren) 1,05 (1,03–1,07)
• Bauchspeicheldrüsen-Krebs 1,05 (1,00–1,10)
• Mastdarm-Krebs 1,04 (1,00–1,08)
• Leukämien 1,09 (1,05–1,13)
  

Zusammengefasst bedeutet dies, dass eine erfolgreiche Adipositas-Behandlung das Risiko von zahlreichen Krebserkrankungen senken kann.

_{(Quellen: Adipositas - Hohe Relevanz für Krebs, Sebastian Theurich, Thomas F. Wunderlich und Michael Hallek, Deutsches Ärzteblatt 39/2015, SUPPLEMENT: Perspektiven der Onkologie;
Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort study of 5.24 million UK adults. Bhaskaran K, Douglas I, Forbes H, et al.: Lancet 2014; 384: 755–65)}

In enger Zusammenarbeit können wir für Ihre Patienten im REGIOMED-Adipositaszentrum in Lichtenfels eine koordinierte und interdisziplinäre bariatrische Behandlung gemäß der Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft anbieten. Wir sind sehr an einer Abstimmung von Diagnostik, Therapie und Nachsorge interessiert, um so die für Ihre Patienten beste Behandlung zu erarbeiten und einen Therapieerfolg auch langfristig zu gewährleisten.

Grundsätzlich können Sie jederzeit Patienten für die chirurgische Adipositas-Sprechstunde bei uns anmelden. Sie können darüber hinaus auch gerne Kooperationspartner im REGIOMED-Adipositaszentrum werden. Voraussetzungen sind:
• Erfahrung in der Betreuung adipöser Patienten
• Bereitschaft zu einer leitliniengerechten Therapie
• Teilnahme an interdisziplinären Fallkonferenzen
• Bereitschaft, sich in der fachlichen und organisatorischen Weiterentwicklung des Zentrums zu engagieren

Nehmen Sie gerne Kontakt mit uns auf!

Wir behandlen interdisziplinär
Ein Maximum an medizinischer Qualität und eine Behandlung nach aktuellen Standards sind für uns selbstverständlich. Um Adipositas jedoch dauerhaft zu besiegen, braucht es die vereinten Kräfte verschiedener Krankenhausbereiche sowie niedergelassener Kooperationspartner.

Prof. Dr. Emilio Dominguez

Facharzt für Chirurgie, Visceralchirurgie,
spezielle Visceralchirurgie und Gefäßchirurgie

Ltd. Oberarzt Dr. med. Joakim Borrmann
Facharzt für Chirurgie, Visceralchirurgie und spezielle Visceralchirurgie

Oberärztin Barbara Domínguez Fernández
Fachärztin für Visceralchirurgie
Zusatzbezeichnung Notfallmedizin und Palliativmedizin

Oberarzt Heiko Habig
Facharzt für Chirurgie

Simone Voll
Fachkoordinatorin Adipositas

Chefsekretärinnen
Manuela Grebner
Ulrike Holhut

Wir kümmern uns individuell um Ihre Fragen und Probleme. Als interdisziplinäres Zentrum bieten wir spezielle Beratungen rund um den Themenbereich Adipositas an. Eine telefonische Terminvereinbarung für eine Vorstellung bei uns hilft, dass wir uns für Sie Zeit nehmen können! Sie ersparen sich damit unnötige Wartezeiten und erleichtern uns eine reibungslose Organisation.

Termine vereinbaren Sie bitte über unser chirurgisches Sekretariat.
• Sprechzeiten: Donnerstag, 12.00 - 15.00 Uhr

Wann kommen Sie in diese Sprechstunde?
Wenn Sie sich zum ersten Mal vorstellen und Fragen zur Behandlung der Adipositas haben.

Was sollte ich zum Termin mitbringen?
Wenn Sie in unsere Sprechstunde kommen, ist es sehr hilfreich, wenn Sie Befunde, Bescheinigungen oder sonstige Informationen zu Ihrer Krankengeschichte direkt mitbringen (natürlich nur, falls vorhanden). Hierzu zählen vor allem:
• der ausgefüllte Erhebungsbogen Adipositas
• Befunde von Voruntersuchungen und Berichte über eventuell vorhandene Begleiterkrankungen (z. B. Hausarztberichte)
• Bescheinigungen über ernährungsmedizinische Programme oder Diäten, an denen Sie teilgenommen haben oder teilnehmen
• Nachweise über Bewegungstherapien (z. B. Rehasport, Fitness Studio)

Für Einweiser
Grundsätzlich können Sie jederzeit Patienten für die chirurgische Adipositas-Sprechstunde anmelden. Die Ärzte unserer Klinik erreichen Sie über das Chefarztsekretariat.

Hinweis
Wir weisen darauf hin, dass wir ambulante Leistungen bei gesetzlich versicherten Patienten nur im rechtlich zulässigen Rahmen erbringen dürfen.